חדר מיון

אבחנה שגויה של אירוע איסכמי חולף בחדרי מיון

במחקר שהשווה בין אבחנה של אירוע איסכמי חולף בחדר המיון לאבחנה הסופית של נוירולוג, נמצא כי האבחנה בחדר המיון הייתה שגויה ב-36% מהמקרים

09.02.2012, 16:24

אירוע איסכמי חולף (TIAי- Transient ischemic attack) הוא תופעה הנחשבת כבר מעל 100 שנים למקדימה את הופעתו של שבץ. הסיכון לשבץ לאחר אירוע TIA הוא 5% ב-48 השעות הראשונות, ונע בין 10% ל-15% במהלך 90 הימים הבאים. הסיכון לאירוע קרדיווסקולארי אחר בפרק זמן זה עומד על 25%.

לפי ההנחיות העדכניות לגבי טיפול במקרי TIA, מומלץ לטפל בדחיפות ואף לאשפז במקרים חמורים, וזאת בניגוד לנוהג בעבר לטפל במקרים אלו במסגרת מרפאתית בלתי דחופה.

ההגדרה המדויקת של TIA שנויה במחלוקת. ההגדרה העדכנית על פי ה-American Heart Association היא "פרק זמן קצר של חסר נוירולוגי, הנגרם על-ידי איסכמיה מקומית במוח או ברשתית, כאשר הסימפטומים נמשכים פחות משעה, וללא עדות לאוטם מוחי". הגדרה זו שונה מהגדרות קודמות, ככל הנראה על מנת לשקף את העובדה שבמקרים רבים של מטופלים שאובחן אצלם TIA נמצאה למעשה עדות לאוטם מוחי בבדיקות הדמיה.

אבחנת TIA היא בעיקרה אבחנה קלינית. הוגדרו כמה מאפיינים קליניים שאינם אופייניים ל-TIA כגון הופעת כאב ראש, סחרחורת, אי שליטה בסוגרים ובלבול. מדד ABCD2 הוא מדד שנועד להערכת הסיכון במקרי TIA, ושני מחקרים מצאו כי ציונים גבוהים במדד זה קשורים בסיכוי גבוה יותר להיותה של האבחנה מדויקת.

אבחנה נכונה של TIA בחדרי מיון היא בעלת חשיבות רבה, שכן אבחנה של TIA מובילה במקרים רבים לאשפוז ולביצוע עיבוד נרחב, כולל בדיקת CT, הדמיה של עורקי הקרוטיד, ובדיקת אקוקרדיוגרפיה. מדובר בבדיקות יקרות, הכרוכות גם בחשיפה לקרינה, והשפעתן רבה במיוחד בהתחשב בשכיחות הגבוהה של אבחנת TIA בחדרי מיון.

במחקר זה נבחנו כלל המטופלים שאובחן אצלם TIA בחדר המיון בבית חולים במדינת אוהיו בארה"ב. החוקרים השוו את האבחנה בחדר המיון לאבחנה הסופית שהתקבלה על-ידי נוירולוג, ובחנו גורמים המשפיעים על הסיכון לאבחנה שגויה. נבחנו 429 מקרים, של מטופלים שאובחנו כסובלים מ-TIA על-ידי 47 רופאים שונים. חציון משך עבודתם של הרופאים בחדרי מיון היה 6 שנים.

אבחנה שגויה (כלומר אבחנה שונה מאבחנת הנוירולוג) נמצאה ב-156 מקרים (36% מכלל המקרים 95%iCI 32-41%). האבחנות שהתקבלו על-ידי הנוירולוג באותם מקרים כללו בעיקר מיגרנה, ורטיגו/סחרחורת, פרכוס ואירוע סינקופה, וכן אבחנות נוספות שהופיעו בשכיחות נמוכה (וכללו בין השאר מחלות פסיכיאטריות, דמנציה, פרקינסון, הרעלת פניטואין ועוד). יש לציין כי ב-31 מקרים ציין הנוירולוג כי גם TIA היא אבחנה אפשרית, אם כי בסבירות נמוכה יותר מאבחנה אחרת.

170 מטופלים התלוננו על סימפטומים בלתי אופיניים בעת קבלתם, ו-115 התלוננו על סימפטומים בלתי אופיניים מרובים – בעיקר כאב ראש, סחרחורת ותחושת נימול. כאב ראש, סחרחורת, ותנועות בלתי רצוניות היו קשורים בשיעור גבוה יותר של אבחנות שגויות (לדוגמה – במקרים של כאב ראש, הסיכון היחסי לאבחנה שגויה היה 2.52 (95%iCI 1.59-3.33). לעומת זאת נימול או ציון של 4 ומעלה במדד ABCD2 נמצאו קשורים לשיעור מופחת של אבחנות שגויות (לדוגמה – הסיכון היחסי לאבחנה שגויה במקרים של נימול היה 0.54 (95%iCI 0.32-0.92).

נמצא סיכון מוגבר בלתי מובהק לאבחנה שגויה לגבי רופאים בעלי ניסיון של פחות מ-6 שנים בעבודה בחדר מיון, לעומת רופאים מנוסים יותר (סיכון יחסי של 1.2, 95%iCI 0.80-1.75).

החוקרים מסכמים כי שיעור ההתאמה בין האבחנה בחדר מיון לאבחנת הנוירולוג לגבי TIA אינו אופטימלי, וכי כאב ראש, סחרחורת ותנועות בלתי רצוניות מגבירים את הסיכון לאבחנה שגויה, בעוד נימול וציון גבוה במדד ABCD2 קשורים לסיכון מופחת לאבחנה כזו.

יש לציין כי המאמר אינו עוסק במקרים ההפוכים שבהם אירוע של TIA אינו מאובחן בחדר המיון.

ערכה: ד"ר ורד פרכטר
מקור:

Schrock et al,; Variables Associated With Discordance Between Emergency Physician and Neurologist Diagnoses of Transient Ischemic Attacks in the Emergency Department, Annals of Emergency Medicine 2012 Jan;59(1):19-26

נושאים קשורים:  חדר מיון,  אירוע איסכמי חולף,  אבחנה שגויה,  מחקרים
תגובות