משפט

"הדסה" עין-כרם: כשלים בחדר הניתוח הובילו לנזק מוחי קשה לתינוק

תינוק בן 7 חודשים חובר בטעות לברז ה-CO2 במקום לברז החמצן; מרדים בכיר התריע שנה וחצי לפני האסון על הסכנה, אך לא זכה למענה

ועדת בדיקה של משרד הבריאות, שחקרה אירוע שבו נגרם לתינוק בן שבעה חודשים נזק מוחי קשה ובר-קיימא, מצאה סדרה של כשלים חמורים בהתנהלות בית החולים "הדסה" עין-כרם.

בהודעה שפירסמה הוועדה אתמול (יום ג') מובאים הפרטים הבאים:

תינוק בן 7 חודשים ו-3 שבועות אושפז בהדסה עין-כרם ב-20.1.11 לקראת ניתוח לתיקון Tetralogy of Fallot. בשלב מסוים, התגלה כי מכשיר האמבו חובר בשוגג לברז ה-CO2 במקום למקור חמצן. כתוצאה מתאונה טיפולית זו נגרם לילד נזק מוחי קשה ובר-קיימא.

מסקנות הוועדה:

הוועדה הביעה הערכה רבה לפעילותו של מרדים בכיר ממערך ההרדמה, אשר התריע שנה וחצי טרם האסון על הסיכון בטעות אנוש בחיבור לא נכון לברז CO2. מנהל מחלקת ניתוחי לב, מנהל מערך ההרדמה, מנהל בית החולים האחראי על חדר הניתוח והאח האחראי של חדרי ניתוח התעלמו מהתראותיו, זמן רב טרם האירוע הנדון בדבר סילוק הברז ומציאת פתרון הולם חלופי לאספקת CO2 אל השדה הניתוחי.

כמו כן, הביעה הוועדה את הערכתה להתנהגותו של המנתח הראשי על פעולותיו המהירות והנכונות להצלת הילד במהלך האירועים והאומץ לקחת אחריות אישית על כתפיו אל מול ההורים.

הוועדה מצאה, כי הרשומה הרפואית לקתה בחסר כאשר לא היה כל אזכור על הנשמת הילד במצב חירום על-ידי אמבו המחובר ל-CO2 במקום לחמצן, למרות שהגילוי נעשה טרם יציאתו של הילד מחדר הניתוח לטיפול נמרץ.

הדיווח למשפחה על דבר התאונה הטיפולית נעשה באיחור רב.

הוועדה רואה בחומרה את העובדה שלמרות המקרה המצער לא שונה דבר במשך כמה חודשים לאחר האירוע הזה כדי לסלק את ברז ה-CO2 וזאת עקב ויכוח מתמשך בין מנהל מחלקת ניתוחי חזה, האח האחראי על חדרי הניתוח ומנהל מערך ההרדמה.

הנהלת בית החולים דיווחה על האירוע החריג למשרד הבריאות, באופן לקוי ובאיחור למרות שהיו בידיה כל הנתונים המדויקים.

לדעת הוועדה, בית החולים הדסה לא ערך תחקיר מעמיק בעקבות האירוע לצורך הפקת לקחים. אמנם נערכו ישיבות ודיונים בעניין - אולם לא למטרת הפקת לקחים.

בסיכום ציינה הוועדה:

האירוע התרחש כתוצאה משילוב מספר גורמים - כשל מערכתי שכלל התעלמות מהתראות, היעדר גורם מנהל אחראי, חוסר תקשורת וחוסר שיתוף פעולה בין הדיסציפלינות בחדר ניתוח. כתוצאה מכך נפגע הילד קשה וכן בני משפחתו וכלל אנשי הצוות אשר טיפלו בו.

קיימת חובה לכל המעורבים, ובראש ובראשונה להנהלת בית החולים, ליישם את הלקחים על מנת למנוע הישנותם של מקרים דומים בעתיד.

נציב קבילות הציבור אימץ את דו"ח הוועדה כלשונו. המלצות בנושא אחריות פרסונאלית תגובשנה בהמשך.

נושאים קשורים:  משפט,  נציב קבילות הציבור,  ועדת בדיקה,  המרכז הרפואי "הדסה"
תגובות
 
ד"ר צדיק
16.01.2014, 23:37

המילה היחידה העולה במוחי היא מנוולים. השחצנות האטימות חוסר האחריות וההתעלמות מהתראות מרדים בכיר היא עדות לרקבון והסתאבות של בית החולים.
אני מקווה שהמעורבים ישלמו מחיר יקר אישי על המחדל ולא רק כסף מהביטוח.
אם גם התראות כאלה נענות כך למה עוד נשאר לנו לצפות ?
רק ענישה מחמירה ואולי פלילית על ידי הפרקליטות תביא לסדר. ממשרד הבריאות אין לצפות
לכלום מנסיון העבר.

עמוס
17.01.2014, 11:56

כל החיצים מובילים ומופנים על הנהלת בית החולים. כשבוחנים את העובדות ואת ההתנהלות, האנשים בדרגים הנמוכים התריאו, בחרו לא לשתוק, גילו אומץ, לקחו אחריות. וככל שעולים במדרג משתררים שקט והתעלמות כוחנית ומסואבת של אלו שיודעים שכלום לא יכול לפגוע בהם. והדסה אינה יוצאת מהכלל.

כי כך עובדת השיטה: אתמול אתה מנהל מערך בבית חולים, מחר שותף בועדות של משרד הבריאות (להזכיר, "הרגלטור") אחר כך שותף בהנהלת בית החולים, אחר כך מנהל אגף במשרד הבריאות ובסוף מנהל בית חולים. יד רוחצת יד וישבן מכסה ישבן!

והתינוק? והמשפחה? ברפואה הציבורית בישראל בשנת 2014 הם לא נספרים, איש לא רואה אותם.

שירה
19.01.2014, 18:00

הסוף הוא לא "מנהל בית חולים", אלא מנכ"ל הביטוח הלאומי...