"סורוקה": אבחנה וטיפול שגויים על ידי רופאים זוטרים, ללא התייעצות

החלטות דיאגנוסטיות וטיפוליות שגויות, שבוצעו בידי רופאים זוטרים ב"סורוקה" מבלי שקוימה התייעצות עם מומחים בכירים, הסתיימו במותו של גבר בן 25 מאלח דם; כך פסקה ועדת בדיקה של משרד הבריאות, שמצאה כשלים נוספים בפרשה בהתנהלות הצוות הרפואי בבית החולים. הצעיר, ללא מחלות רקע, נפטר בסורוקה מאלח דם שנגרם מחיידקי סטאפילוקוקוס רגישים לאנטיביוטיקה.

דו"ח הוועדה מפרט:

האירוע התרחש באוגוסט 2009. בין ה-3.8.09 ל-7.8.09 ביקר הצעיר פעמים חוזרות אצל רופאת המשפחה ואורתופד הקופה, עקב כאבי גב ורגל ימין שיוחסו להרמת משא בעבודתו. הוא קיבל תרופות שונות נגד כאבים.

בין ה-7.8.09 ל-11.8.09 הוא ביקר ארבע פעמים במיון סורוקה, כאשר הכאבים בירך ימין מחמירים, בתוספת רגישות ונפיחות ובהמשך גם הופיעו כאבים בבתי השחי. לא נלקחו בדיקות מעבדה למעט ספירת דם אחת בביקורו השלישי.

בבדיקת US שבוצעה במרפאה הקהילתית ב-10.8.09 נראו קרעים רבים בשריר הקוודריצפס הימני, תפיחות רקמות והצטברות נוזלים בכל הירך.

ב-10.8.09 הוא שוב הגיע למיון סורוקה עם כאבים ונישא על כפיים של קרובי משפחה עקב אי יכולתו ללכת. נצפה דופק 128 RR 81/53. הוא נבדק על ידי שני אורתופדים ורופא פנימי. הם עדיין היו סבורים שמדובר בקרע בשריר עקב מאמץ ולא הועלה חשד למחלה זיהומית והחולה שוב נשלח הביתה.

בבוקר ה-11.8.09 הובא למיון בהלם ספטי, הורדם והונשם והחל לקבל טיפול אנטיביוטי, אלא שהצעיר נפטר כעבור 12 שעות.

בבדיקה לאחר הפטירה נמצאה הסננה דלקתית מאסיבית של רקמות הירך הימנית עם אזורי נמק. בתרביות מאזור הנמק ותרביות דם צמחו חיידקי STAPH AUREUS.

עיקרי מסקנות הוועדה:

ההחלטות הדיאגנוסטיות והטיפוליות השגויות נעשו בידי רופאים זוטרים, מבלי שקוימה התייעצות עם רופאים בכירים או רנטגנולוגים.

הרופאים היו שבויים בקונספציה שגויה שהמדובר בתופעה טראומטית והתעלמו מסימנים מדאיגים שהיו צריכים להפנות את תשומת הלב לאפשרות של מחלה זיהומית.

לא נעשה שימוש בבדיקות עזר בסיסיות כגון בדיקות מעבדה רוטיניות.

היה כשל בהעברת מידע מביקור לביקור.

הוועדה התייחסה באופן פרטני לכשל הפרסונאלי בתפקודם של הרופאים שהיו מעורבים בטיפול, במיוחד בפנייה השלישית ולפני האחרונה, כאשר עדיין ניתן היה להשפיע על המהלך הדוהר של המחלה.

הוועדה המליצה על שורה של צעדים מנהלתיים שמטרתם מניעת כשל בהעברת מידע בביקורים חוזרים במיון, וכן לחייב התייעצות עם בכיר בכל מקרה של פניה חוזרת למיון תוך תקופה קצרה. עוד החליטה הוועדה שיש להחמיר במתן הרשאות לשחרור חולים מחדר המיון, לקבוע סטנדרטים אחידים ומחייבים לביצוע בדיקות עזר בסיסיות, ולקבוע נוהל אחיד לביצוע בדיקות הדמיה לצורך השלמת האבחנה.

נציב הקבילות במשרד הבריאות החליט שהמסקנות המערכתיות שקיבלה הוועדה ראויות לבחינה מעמיקה ויכולות לשמש בסיס לעדכון נוהל טיפול בחולים עם פניות חוזרות לכל מלר"ד .

מסקנות פרסונאליות תגובשנה לאחר עריכת שיחות הבהרה עם חלק מהצוות שהיה מעורב בטיפול.