מחקרים - נגיף הקורונה

שכיחות אריתמיה חדשה במטופלי COVID-19

דיון: מהו תפקיד הציטוקינים האינפלמטוריים בטווח הפגיעה הלבבית ובהשפעתם על הנטייה לאריתמיות בחולי קורונה

צוות רפואי במחלקת קורונה בישראל. "דרושות ארבע אחיות על כל חולה". צילום: נתי שוחט

נכון ל-21 באפריל 2020, על פי ארגון הבריאות העולמי, 2,319,066 איש נדבקו במחלת נגיף הקורונה ו-157,970 אנשים נפטרו ממנה. על סמך דיווחים אחרונים, 19.7%-27.8% מחולי COVID-19 פיתחו פגיעה מיוקרדיאלית שהיתה קשורה בתמותה מוגברת (HR 4.26, רווח בר סמך 95% 1.92-9.49) לעומת חולים שלא פיתחו פגיעה מיוקרדיאלית. מעבר לכך, בשני מחקרים שונים הראו כי 5.9% ו-6.7% מחולי COVID-19 פיתחו אריתמיות ממאירות.

מצטברות עדויות לכך שמטופלי COVID-19 נמצאים במצב היפר-אינפלמטורי עם פרופיל ציטוקינים אריתמוגני. היפר-ציטוקינמיה אריתמוגנית חריפה עלולה להיות אחת מהסיבות לתמותה מוגברת על רקע קרדיאלי במטופלים אלה. יחד עם זאת, ההיארעות האמיתית של אריתמיה חדשה במטופלי COVID-19 עדיין אינה ידועה.

איזון וטיפול במצב ההיפר-אינפלמטורי בעזרת הטיפולים השגרתיים שאושרו לטיפול במטופלים אלה, עשוי לעזור במניעת אריתמיות קטלניות ובכך למנוע תמותה.

בשל היעדר טיפול אנטי-ויראלי ספציפי ל-COVID-19 והיעדר חיסון, טיפול תומך נותר המטרה העיקרית בחולים אלה. מעבר לכך, אי ספיקה נשימתית דווחה כגורם התמותה העיקרי במטופלים אלה, כאשר פגיעה לבבית חריפה על רקע מיוקרדיטיס פולמיננטי גם תורמת לתמותה במטופלים מסוימים. טרופונין לבבי I נמצא מוגבר באופן מובהק במטופלים עם COVID-19 עם מופע חמור יותר לעומת מופע קל יותר של המחלה.

קיימים דיווחים על אריתמיות חדריות המופיעות לעתים קרובות במיוקרדיטיס ויראלי ב-50% מהמטופלים עם פעימות חדריות מוקדמות. לתופעה זאת יש מנגנון אינלפמטורי קרדיאלי.

זיהום ויראלי יכול לגרום למצב היפר-אינפלמטורי עם היפרציטוקינמיה קטלנית עם פוטנציאל אריתמוגני. מטופלי COVID-19 נמצאים במצב של סערת ציטוקינים עם עלייה ברמות אינטרלוקין 1, אינטרלוקין 2, אינטרלוקין 1 β, אינטרלוקין 7, אינטרפרון גמא, IP-10, חלבון כימואטרקטנט מונוציטרי 1, מקרופאגים, חלבון אינפלמטורי 1‐α,יTNF α. יIL-1, IL-2, IL‐1β. חלבון כימואטרקטנט מונוציטרי 1 ו-TNF α נמצאו קשורים באריתמיות קטלניות.

בנוסף לכך, מחקר רב מרכזי במחוז ווהאן שבסין הראה רמות IL-6 מוגברות במטופלים שלא שרדו את המחלה (רמה ממוצעת 11.4 נ"ג למ"ל לעומת 6.8 נ"ג למ"ל,  p<0.001) לעומת מטופלים ששרדו. ממצא זה מרמז כי התמותה קשורה במצב היפר-אינפלמטורי ויראלי עם נטייה מוגברת לאריתמיות קטלניות.

כמו כן, נדבקי SARS‐CoV‐2 נוטים לסבול ממחלה כלילית. במצב ההיפר-אינפלמטורי, פלקים אתרו-סלקרוטיים נוטים להיקרע, דבר המוביל לפגיעה קרדיאלית חריפה ונטייה לאריתמיות. התנגדות למצב ההיפר-אינפלמטורי יכולה להוות מרכיב חשוב לניהול ומניעה של פגיעה קרדיאלית ואריתמיות במטופלי COVID-19.

ישנן עדויות המרמזות על יתרון הישרדותי לטיפול נוגד אינטרלוקינין כמו אנטי IL-1 (אנקינרה) במטופלים הסובלים מספסיס. בסין אושר ניסוי קליני מבוקר עם רנדומיזציה על מנת להעריך את יעילות הטיפול בטוקיליזומב (חסם רצפטור ל-IL-6) בטיפול בדלקת ריאות על רקע נגיף הקורונה החדש.

יחד עם זאת בהתחשב בזמינות המוגבלת של נתונים אודות שכיחות האריתמיות במטופלי COVID-19, מספר שאלות נותרות בעינן:

  • שכיחות גלובלית של אריתמיות קלטניות ולא קטלניות בחולי COVID-19.
  • האם נוכחות האריתמיה משפיעה על התוצאים של מטופלי COVID-19? במידה שכן, עד כמה זה משפיע בטווח הקצר והארוך?
  • האם סקירת מטופלי COVID-19 למרקרים היפראינפלמטוריים בשלב הראשוני של המחלה יכולה להועיל בזיהוי תת קבוצה של המטופלים שנמצאים בסיכון מוגבר לפגיעה קרדיאלית?
  • האם טיפולים אנטי-אינפלמטוריים, אשר מטפלים בתסמונת סערת ציטוקינים, יכולים להועיל במניעה של התפתחות פגיעה קרדיאלית ואריתימיות קטלניות?

לסיכום, העדויות המוגבלות הקיימות אודות פגיעה קרדיאלית ושינויים אלקטרוקרדיוגרפיים במטופלי COVID-19 דורשים מחקרים עתידיים שיספקו נתונים אודות אריתמיה בקרב מטופלי COVID-19. נתונים אלה עשויים לסייע בגיבוש אסטרטגיות מניעתיות על מנת להפחית את הסיכון לתמותה במטופלים אלה.

מקור: 

Sandeep Singh, et al. (2020) Journal of Arrhythmia, doi: 10.1002/joa3.12354

נושאים קשורים:  COVID-19,  ציטוקינים אינפלמטוריים,  אריתמיה,  פגיעה קרדיאלית,  מחקרים,  חדשות,  קורונה,  מגיפת הקורונה
תגובות