דעות

יוצאים מהקורונה אל יציאתה של מערכת הבריאות לרפורמה חדשה

לאחר 30 שנים מבוזבזות, משבר הקורונה והקמת ממשלה עשויים להכשיר את הקרקע להיפרדות מערכת הבריאות ממשרד הבריאות

"היציאה ממשבר הקורונה, לצד הזדמנות פוליטית של הקמת ממשלה חדשה ושר בריאות חדש מהוות הזדמנות לבחון מחדש את מסגרת המאבק והמטרות שלו". צילום: אוליביה פיטוסי/ פלאש 90

בצל משבר הקורונה העולמי, בעוד משרד הבריאות ומערכת הבריאות כולה זוכים לתשומת לב ציבורית נרחבת, התפרסם דו"ח מבקר המדינה של שנת 2020. דו"ח המבקר, שסביר להניח חובר עוד לפני התפרצות נגיף הקורונה לחיינו, בוחר להתמקד דווקא בסוגיה מקצועית ויש שיגידו יבשה למדי - בבעיית ריבוי הכובעים של משרד הבריאות. אלא שלמעשה הדו"ח מסמן אולי את הסוגיה החשובה ביותר הדורשת התייחסות בנוגע למערכת הבריאות הישראלית, ובכך מאיר זרקור על הלקח העיקרי שעל מדינת ישראל ללמוד עם יציאתה מהמשבר.

העיסוק התקשורתי והפוליטי במערכת הבריאות לרוב סובב פערים תקציביים ומשאביים כגון מיטות ותקינה, אך דווקא בשעת המשבר הקשה ביותר שידעה מערכת הבריאות הישראלית, נחשפו הכשלים המבניים של המערכת, שעולים על פערי המשאבים. המשבר חשף את מערכת הבריאות כרגולטור חלש, בלתי יעיל ובלתי מוכן לחירום. כישלון ארגוני הוא מורכב יותר לתיווך ומצלצל פחות טוב בסיסמאות, אך דווקא מולו עלינו להפשיל שרוולים ולהתמודד.

היסטורית, מאבקי הרופאים והרופאות בישראל ייחודיים באופיים כיוון שיש בהם עיסוק בסוגיות שהן מעבר לתנאי העסקה וניסיון להביא לידי הבראת המערכת כולה. מהותו של מאבק הרופאים הוא הרצון להעניק רפואה טובה. בתוך כך כל מאבק בעבר הביא עימו גם דרישות מבניות מעבר לדרישות פרט

השנה נקלענו להזדמנות ייחודית להתמודד עם לקח זה בשעת יציאתה של מערכת הבריאות ממשבר הקורונה תוך כדי הקמתה של ממשלה חדשה, ויותר מכך כאשר מאבק הרופאים והרופאות נראה מעבר לאופק. מאבק זה, שבאופן היסטורי פעל לקדם את הרפואה הישראלית, עשוי להוות הכוח המניע לחולל את השינוי הארגוני הנדרש. על כן זו העת להגדיר ולזקק מה הבעיה ומה מחייב תמורה. רפורמה במערכת היחסים בין משרד הבריאות למערכת הבריאות תהווה נקודת המפנה לכיוון הבראתה של מערכת הבריאות הישראלית.

מערכת הבריאות הישראלית התהוותה בתהליך ארוך ולא מסודר מחיבורים של שלל ארגונים, עמותות סעד, שירותי בריאות, ארגוני עובדים ומוסדות צבאיים. כולם התאגדו יחד לספק את מערכת הבריאות הישראלית המוכרת היום. כ-50% ממיטות האשפוז בישראל הן בבעלות משרד הבריאות ואילו שאר המיטות בבעלות קופות החולים ועמותות פרטיות. מערך האשפוז בישראל כולל 27 בתי חולים כלליים - חלקם בבעלות משרד הבריאות, חלקם בבעלות קופות החולים (במיוחד הכללית(, וחלקם בתי חולים ציבוריים-עצמאיים.

בתוך כך, משרד הבריאות מתפקד תחת מספר כובעים. בכובעו הראשון הוא מספק שירותי בריאות, מנהל בפועל של בתי חולים ממשלתיים ושירותי בריאות נוספים. בכובעו השני הוא רגולטור שאמון על הבטחת יעילות ואיכות המערכת, ובין השאר למשל הכנתו ליום חירום. בנוסף משרד הבריאות פועל כמעסיק (הן באופן ישיר והן על ידי הגדרת תקינה)  ואף כמבטח בתחומי בריאות שונים.

דו"ח המבקר מצביע בעיקר על המשמעויות הכלכליות הבלתי יעילות של ריבוי תפקידים זה ולמתח המובנה בין פעולותיו המשפיעות על ההכנסות של בתי החולים שבבעלותו, לבין היותו שותף לעדכון התמחור של הפעולות והשירותים הרפואיים. במילים אחרות – באינטרס של משרד הבריאות לוודא תמחור שיטיב עם המאזנים של בתי החולים שבבעלותו ולאו דווקא עם אלו שאינם בבעלותו או עם הציבור.

ועדות ציבוריות בחנו בעבר את סוגיית מעמדו המעורב וריבוי כובעיו של המשרד, קבעו כי יש לעובדה זו השפעות שליליות והמליצו על דרכים להפרדת תפקידיו. שלל האפשרויות קיבלו את הכותרת "תאגוד בתי החולים" - רעיון המבקש להוציא את מערך אספקת שירותי הבריאות מבתי החולים

יתר על כן, המבקר מבקש לתאר את הבעייתיות במבנה הניהולי של מערכת הבריאות, ומתאר שורה של החלטות מנהליות וממשלתיות שנועדו לטפל בבעיה זו אך מעולם לא הושלמו. נוסף על כך, המציאות מלמדת שכפל תפקידים זה פוגע בתפקידים נוספים של משרד הבריאות כרגולטור, כגון ליווי תהליכי התייעלות, שילוב טכנולוגיות חדשות, היעדר פיקוח ובקרת איכות ובעיקר היעדר מחויבות למתן דין וחשבון. את השלכות סוגיית "ריבוי הכובעים" אנו חשים בהבדלים בין בתי חולים, בעומסים, בשילוב האיטי של טכנולוגיות, במאבקים על תקנים, בשיטות התקצוב, במערכת היחסים הסבוכה בין בתי חולים לקופות חולים,בחוסר התרוממותה של רפואת הקהילה ועוד ועוד.

דו"ח זה נשען על 30 שנים של עיסוק בבעיה זו, אשר לא הניב שום שינוי. ועדות ציבוריות בחנו בעבר את סוגיית מעמדו המעורב וריבוי כובעיו של המשרד, קבעו כי יש לעובדה זו השפעות שליליות והמליצו על דרכים להפרדת תפקידיו. שלל האפשרויות קיבלו את הכותרת "תאגוד בתי החולים" - רעיון המבקש להוציא את מערך אספקת שירותי הבריאות מבתי החולים.

לאורך השנים הוצעו מספר אפשרויות למימושו, כגון הקמת מערך שירותי בריאות ממשלתי (בדומה לדינמיקה בין צה"ל ומשרד הביטחון), העברת בתי החולים לידי קופות החולים, הקמתן של ישויות עצמאיות ("תאגוד") ועוד. לצער מדינת ישראל, בכל 30 השנים שעברו לא התקדמנו כלל במימוש אפשרויות אלה.

ההכרה בתסבוכת התפעולית של מערכת הבריאות הוכרה בהחלטת ממשלה מ-1988, שקבעה צורך לכונן ועדת חקירה אשר "תבדוק את תפקודה ויעילותה של מערכת הבריאות בישראל ככל שתמצא לנכון, בדבר השינויים הנדרשים במבנה ובצורת התפקוד של המערכת והדרכים להתייעלותה".

על בסיס החלטה זו, בשנת 1990 הוקמה ועדת נתניהו (ע"ש השופטת שושנה נתניהו, דודה של ראש הממשלה). ההמלצה העיקרית שהתקבלה בוועדה היתה חקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי (חוקק ב1994), חוק היסטורי, שעל כל מגבלותיו מהווה אבן היסוד המאפשרת הענקת רפואה טובה לאזרחי המדינה. יחד עם זאת, הוועדה זיהתה את הבעייתיות בתפקיד הכפול של משרד הבריאות כרגוטלור מחד ונותן שירות מאידך, והמליצה לחדד את תפקידי משרד הבריאות ולא להעניק שירות פרט.

חמש שנים לאחר מכן, ב1995 הוקמה ועדת טל ביוזמת חבר הכנסת דוד טל, מתוך הכרה בכך שחקיקת חוק ביטוח בריאות ממלכתי ללא השלמת שאר המלצות הועדה מביאה למעשה להרעה בתפקוד של מערכתה בריאות. באופן ספציפי, הוועדה קראה למשרד הבריאות להוסיף ולקדם את המלצות ועדת נתניהו באשר לתפקידו הכפול של משרד הבריאות הן כקובע מדיניות והן כבעלים ומפעיל שירותי בריאות.

עברו חמש שנים נוספות, שנת 2000, בתום מאבק ציבורי של ההסתדרות הרפואית על תנאי העבודה של הרופאים, הוקמה ועדת אמוראי. הוועדה נוסדה בעקבות תביעתה של ההסתדרות הרפואית (הר"י) להקמת ועדה ציבורית לבחינת הרפואה הציבורית ומעמד הרופא בה, אשר תבחן באופן מעמיק את מצבה של מערכת הבריאות ותגבש, בין היתר, המלצות הנוגעות למערכת הרפואה הציבורית, בחינת יחסי הגומלין שבין מערכת הרפואה הציבורית לפרטית, תרומת הרופאים לייעול פעילותה של הרפואה הציבורית וכן את תנאי ההעסקה, תנאי ההשתכרות ושמירת הרמה המקצועית של הרופאים במערכת הרפואה הציבורית.

ועדת אמוראי (שאת הדו"ח הסופי שלה אני ממליץ לכל אדם לקרוא) המליצה על יציאה לתהליך תאגוד בתי חולים - בתי החולים הממשלתיים ובתי החולים של שירותי בריאות כללית יועברו למעמד של תאגידים עצמאיים ללא מטרות רווח. הועדה פרטה בהמלצותיה את האופן בו יש לבצע את התהליך ואת המבנה הארגוני שיש לגבש לאחר מכן. הועדה הצביעה על הנזקים הישירים במבנה הקיים על מערך התקינה, וביקשה רפורמה בתחום זה כהמשך ישיר לתאגוד בתי החולים.

כפועל יוצא, כשנה לאחר פרסום המלצות ועדת אמוראי מינתה הממשלה את ועדת ליאון "לבחינת התפעול הניהול והתקצוב והבעלות על בתי החולים". זו, פרסמה המלצותיה במאי 2004, וקבעה כי יש להשלים את תאגוד בתי החולים, ופרטה כי מטרות התאגוד הן:

שחרור הממשלה מניהול שוטף; התייעלות בשוק התחרותי; ניצול יעיל של משאבי המערכת; גמישות ניהולית וקיום בקרת איכות. בין היתר, המליצה ועדת ליאון על תאגוד בהליך של חקיקה כדי לתת מענה לבעיות מערכת הבריאות ולניגוד האינטרסים הקיים במשרד הבריאות, הפרדת בתי החולים מהמדינה (וקביעת המדיניות מהביצוע): הקמת רשות בתי חולים שתפקידיה יהיו ייעוץ, פיקוח ובקרה פיננסית וכלכלית. תפקיד משרד הבריאות יהיה קביעת מדיניות מערכת הבריאות בתחום הרפואי, בקביעת כללי המשחק המקרו כלכלית, פיקוח ואבטחת איכות, ניהול הרגולציה. כמו כן המליצה הוועדה כי קרנות המחקר ישולבו בבתי החולים הממשלתיים, שיהיו במעמד של תאגידים עצמאיים.

בפועל ובניגוד להמלצות דו"ח אמוראי ודו"ח ליאון בדבר ההפרדה, הקים משרד הבריאות מנהלת בתוך המשרד ונתן בידיה את כל סמכויות הביצוע. מכלול המלצות ועדת ליאון, כמו לדוגמה הסכמה עם ארגוני העובדים, הקמת רשת ביטחון ועוד כדי לגשר על תהליך ההפרדה, לפי מיטב ידיעתי, מעולם לא יושמו.

לאור הניסיון של משבר הקורונה שהקצין את הבעיה הארגונית של מערכת הבריאות, ועל רקע 30 שנים ללא התקדמות בתחום, על המאבק להתמקד בסוגיה זו. רק דרך מהפכה ארגונית מהותית במערכת נוכל להבטיח שיפור אמיתי בשטח, בתנאי ההעסקה, בתמהיל התקינה ובעומסי העבודה.

עשר שנים נוספות עברו לפני שתקום ועדת גרמן (2014). הוועדה הוקמה כדי לבחון את מצבה של מערכת הרפואה הציבורית בישראל ולהמליץ על צעדי המדיניות הרצויים, לרבות תיקוני חקיקה וצעדים אופרטיביים. בין היתר הועדה בחנה מעמדו המעורב של משרד הבריאות כספק שרות, מבטח ורגולטור וסוגית "הפרדת הכובעים". בדו"ח הסופי ישנה התחייבות להקים תוך 30 יום ועדה נוספת לבחינת האופן בו תהליך זה ייושם, אינני יודע אם הוקמה ועדה שכזו, סביר להניח שלא.

השנה 2020, השנה בה היה אמור להיות מאבק הרופאים והרופאות של העשור למען שיפור תנאיהם וקידום מערכת הבריאות. לפני מספר חודשים עוד ניתן היה לחוש רוחות מאבק נושבות במסדרונות בתי החולים, מבשרות את מאבק השכר הקרב ובא. והנה בחירות, ועוד בחירות, ועוד בחירות, וקורונה, וזו וגם זו אתגרו את המטרות והיעדים של מאבק שכזה.

כעת, מדינת ישראל כולה ומערכת הבריאות בפרט עסוקה בתכנון תהליך היציאה ממשבר הקורונה, זאת לצד הזדמנות פוליטית של הקמת ממשלה חדשה ושר בריאות חדש. זוהי הזדמנות לבחון מחדש את מסגרת המאבק והמטרות שלו, ולהכיר בכך שהגיע העת להכשיר את הקרקע להיפרדות של מערכת הבריאות ממשרד הבריאות לשלום.

היסטורית, מאבקי הרופאים והרופאות בישראל ייחודיים באופיים מכיוון שיש בהם עיסוק בסוגיות שהן מעבר לתנאי העסקה וניסיון להביא לידי הבראת המערכת כולה. מהותו של מאבק הרופאים הוא הרצון להעניק רפואה טובה. בתוך כך כל מאבק בעבר הביא עימו גם דרישות מבניות מעבר לדרישות פרט.

השנה, לאור הניסיון של משבר הקורונה שהקצין את הבעיה הארגונית של מערכת הבריאות, ועל רקע 30 שנים ללא התקדמות בתחום, על המאבק להתמקד בסוגיה זו. רק דרך מהפכה ארגונית מהותית במערכת נוכל להבטיח שיפור אמיתי בשטח, בתנאי ההעסקה, בתמהיל התקינה ובעומסי העבודה. תפקידנו ומחויבותנו במאבק הקרוב להכשיר את הקרקע להכלת שינוי מבני זה. הבעיה מוגדרת ומסומנת, עלינו להכיר בה ולדרוש שתטופל. למעננו ולמען מטופלינו.

בעיני רוחי אני רואה משרד בריאות מצומצם וממוקד, שמתגמל התייעלות, מעודד שילוב טכנולוגיה, מרחיב פעילות מכון מחר לאומי, ממנף יזמות ויצירתיות, דואג למצבת כוח האדם, תומך בפריפריה, מחזק את רפואת הקהילה, פותח מסגרות שיקום, דואג לבריאות הציבור, דואג לחולים במחלות הכרוניות, מוביל אסטרטגיה להתמודדות עם הזדקנות האוכלוסיה ומשפר בכל אלה את איכות חיינו במדינת ישראל.

לסוגיות בוערות נוספות בתחומי רפואה ומדיניות בריאות, עקבו אחרי אמיתי בטוויטר @Amitaious

נושאים קשורים:  דעות,  קורונה,  מערכת הבריאות,  דו"ח מבקר,  אמיתי סוויצקי
תגובות
 
11.05.2020, 20:33

צודק הכותב אך לצערי הסיכוי לניתוק בתי החולים הממשלתיים ממשהב''ר ע"י הקמת תאגידים ייעודיים - אפסי. עובדי ביה"ח הממשלתיים התנגדו ויתנגדו לכל יוזמה שתמנע מהם להיות עובדי מדינה