דעות

תסמונת הש.ג: האחות שטעתה נשלחה למאסר בכלא

סיפורה של רודנדה ווט, אחות ביחידת טיפול נמרץ נוירולוגי בבית חולים בטנסי, שהואשמה במעשים פליליים כתוצאה מעבודה בסביבה עוינת

אחות טיפול נמרץ נוירולוגי רודנדה ווט בבית המשפט. צילום: youtube

רודנדה ווט, אחות ביחידת טיפול נמרץ נוירולוגי בבית החולים של אוניברסיטת וונדנבליט במדינת טנסי, הוצבה למחרת חג המולד של שנת 2017 כעוזרת נוספת לאחיות ביחידת טיפול נמרץ. שנתיים קודם לכך היא הוסמכה לאחות.

בעת יום העבודה הזה היא נתבקשה, בנוסף לתפקידה, לחנוך עובדת חדשה שהתקבלה לעבודה. על פי הוראת הרופא היה עליה להזריק לחולה מאושפזת, כבת 75, תרופת הרגעה בשם "ורסד" (בישראל היא ידועה כ"מידאזולם"). את התרופות האחיות מקבלות ממכונה אוטומטית לאחר הכנסת שם החולה וקוד מסוים, אולם התרופה הזו לא היתה זמינה באוטומט המחלקתי ולכן היא חיפשה בדרך אלטרנטיבית על ידי הקלדת שם  התרופה, והמכונה שחררה תרופה אחרת, מסוכנת, תרופה שיש להשתמש בה רק בחדר ניתוח ובנוכחות רופא מרדים.

המכונה שחררה עבורה "ווקורוניום", הגורמת להרפיית שריר מלאה, כלומר להפסקת נשימה תוך זמן קצר. רופא מרדים נותן את התרופה הזו, כידוע, כאשר כל אמצעי ההנשמה והניטור בהישג יד.

כאשר בוצעה בקרת בטיחות לא מתוכננת למערכת בית החולים, התוצאה היתה דו"ח חמור בן 105 עמודים ובו כשלים רבים במערכת, אלה המעידים כי תקלה תבוא, והיא אכן הגיעה

האחות לא שמה לב לשוני בין התרופות והאריזות שלהן ולדרכי מתן התרופה. היא לא הכירה כלל את החולה, שנפטרה למחרת בשל הטעות החמורה. האחות פוטרה, בית החולים הגיעה להסכם ופיצה את המשפחה, אולם לא דיווח לרשויות על הטעות. רק לאחר שנה נשלח דיווח אנונימי לרשויות אשר חקרו את הנושא.

מאחר שהאחות פוטרה וסבלה מייסורי מצפון קשים והמשפחה לא ביקשה כלל לתבוע, היה נדמה כי הפרשה הסתיימה. אולם, מסיבות פוליטיות מסוימות, התובע של מדינת טנסי החליט להעמיד את האחות למשפט באשמה של רשלנות, התעללות בחסר ישע ועוד סעיפים חמורים. המושבעים הרשיעו את האחות והיא נידונה לשלוש שנות מאסר בפועל.

מה קרה בעקבות פסק הדין בארה"ב? התובע, שהוא גם פרופסור למשפטים באוניברסיטה, טען בחום כי "תפקידנו להגן על הציבור". אולם, טעות זו מצד מחוקקים מביאה לתוצאה הפוכה לחלוטין – חוסר הגנה על הציבור ופגיעה חמורה בבטיחות המטופל, זאת בשל מה שמכונה בשפה העברית "תסמונת הש.ג" – האשמת החוליה החלשה בשרשרת הטיפול, ולא את הנהלות בתי החולים ואת משרד בריאות שאינו מתקצב, או קובע מצבת כוח אדם בלתי מספקת.

בבתי חולים לחולי נפש, עם כוח אדם מוגבל, מתבקשים הצוותים שלא לרסן (שימוש באמצעי קשירה חלילה) חולים באי שקט, ניתן לצפות בטיחות לקויה מראש, כמו באותו בית חולים בטנסי – כאשר בוצעה בקרת בטיחות לא מתוכננת למערכת בית החולים, התוצאה היתה דו"ח חמור בן 105 עמודים ובו כשלים רבים במערכת, אלה המעידים כי תקלה תבוא, והיא אכן הגיעה.

לא די שרשיונה של האחות נשלל לצמיתות והיא פוטרה, עדיין הוטלו עליה הוצאות משפט ותשלומים אחרים. הסכומים נאספו על ידי חברותיה למקצוע בתוך 48 שעות

אחיות בארה"ב, יחד עם ארגוני הרופאים, תקפו את פסק הדין הזה בחומרה, יצאו להפגנות הזדהות עם האחות, והחלה בריחת אחיות מהמקצוע, אלו שהיו כבר תשושות מעבודתן המאומצת במשמרות ארוכות בעת המגיפה.

בעקבות הערעורים השונים הומר עונש המאסר בפועל לתקופת מבחן בת שלוש שנים. האחות, שהתנצלה בפומבי בפני משפחת הנפטרת והעידה כיצד חלק ממנה מת, סיפרה מה עבר עליה: לא די שרשיונה נשלל לצמיתות והיא פוטרה, עדיין הוטלו עליה הוצאות משפט ותשלומים אחרים. הסכומים נאספו על ידי חברותיה למקצוע בתוך 48 שעות.

ענישת צוותי רפואה אינה תורמת לבטיחות החולים. שופטים הרואים את העולם דרך משקפי ענישה, לא רק בשל טעות בתום לב אלא כדרך הרתעה, גורמים לאירוע הבא להתרחש ובמהרה. אין מדובר במעשים פליליים מכוונים אלא בתוצאת העבודה בסביבה עוינת למשתמש.

נושאים קשורים:  רשלנות רפואית,  עומס בבתי החולים,  דעות,  חדשות,  אחיות,  טיפול נמרץ,  פרופ' יואל דונחין
תגובות

אין ספק שבהענשת איש הצוות על טעות שנעשתה בתום לב תגרום לפחות אנשי צוות לתרום לטיפול, ולאחרים לברוח מהמקצוע.במקום מילה טובה תלו אותה על טעות בתום לב.

06.06.2022, 21:55

הוכחה נוספת לחשיבות של איגוד מקצועי חזק שישמור על זכויות עובדיו כנגד נטיית הנהלות להתנער מאחריות ולהעבירה לעובד .

07.06.2022, 20:33

סיפור עצוב מאד. לפחות היה לה גב מהחברים למקצוע

11.06.2022, 09:51

חבל שהמערכת לא חקרה איך תרופה שאמורה לינתן רק על ידי רופא, בקלות רבה על ידי טכנולוגיה שהם הכניסו לשימוש בבית חולים נשלפה בקלות כזו על ידי אחות שגם כך נמצאת בתנאי לחץ בלשון המעטה .אכן תסמונת הש"ג ,זה מה שקורה שרפואה ופוליטיקה מחובקים

14.06.2022, 14:43

תודה על הבאת המידע החשוב כל כך. עצוב ומטריד, ותודה על העשייה המתמשכת בנושא מניעת טעויות אנוש על ידי הגיון, פתיחות ואנושיות

14.06.2022, 20:15

מקומם ביותר!
חבל ששופטים שטועים בפסק הדין לא נידונים באותה החומרה. במיוחד ששם קיימים הרבה יותר זדון ורשלנות פושעת והרבה פחות תום לב.

15.06.2022, 07:21

כתבה חשובה.כבוד לאלה שהתגייסו לעזור לאחות ולא הסתפקו בציקצוק.