האם ההנחיות ישתנו? ויסות לחץ דם במטופלים עם שבץ מוחי

הורדת לחץ דם מוקדמת באמבולנס, במטופלים עם שבץ, משפיעה באופן חיובי על שבץ דימומי אך באופן שלילי על שבץ איסכמי. כך עולה מנתונים של ניסוי קליני שממצאיו הוצגו ביום ו' האחרון בכנס השנתי של האיגוד האירופאי לשבץ מוחי (ESOC) ופורסמו בכתב העת The New England Journal of Medicine.

נתוני משרד הבריאות מראים כי שבץ מוחי הוא סיבת המוות השלישית בשכיחותה בישראל. על פי הערכות המבוססות על סקרים לאומיים, בישראל מתרחשים כ-15 אלף אירועי מוח מדי שנה. גורם סיכון עיקרי לשבץ מוחי הוא יתר לחץ דם, הנמצא בשכיחות גבוהה באוכלוסיה בגיל המבוגר, גם בגברים וגם בנשים. כ-85% ממקרי השבץ הינם שבץ מוחי איסכמי, הנובע מחסימה של כלי דם במוח. כ-15% הם שבץ מוחי דימומי, הנובע מקרע בכלי דם הגורם לדימום לתוך רקמת המוח.

ממצאי המחקר עשויים להשפיע על ההמלצות הקיימות לגבי ויסות לחץ הדם באנשים עם שבץ, נכתב באתר Medscape. "זוהי הפעם הראשונה שיש לנו ראיות על ויסות לחץ הדם לפני רפרפוזיה בחולי שבץ איסכמי, והנתונים שלנו יאתגרו את ההנחיות הנוכחיות שממליצות להוריד את לחץ הדם לפחות מ-180 מ"מ כספית אצל חולים אלה", אמר ד"ר קרייג אנדרסון, ממכון ג'ורג' לבריאות גלובלית בסידני, אוסטרליה. "המחקר מראה לראשונה את היתרונות של הורדת לחץ הדם בחולים עם שבץ דימומי בשעתיים הראשונות", הוסיף.

הניסוי נערך כדי לבחון את האסטרטגיה של ויסות מוקדם מאוד של לחץ הדם כבר בהסעת מטופל לאחר שבץ חריף באמבולנס. החוקרים סבורים כי גישה זו עשויה להועיל לחולים בשני סוגי השבץ.

ההשערה היתה שוויסות כזה יפחית דימומים במוח עבור מי שסובלים משבץ דימומי. לגבי חולי שבץ איסכמי, ההשערה היתה שאסטרטגיה זו תאיץ את מתן הטיפול הטרומבוליטי, כיוון שההנחיות ממליצות לאזן את לחץ הדם לפני טיפול טרומבוליטי.

בניסוי INTERACT4 שנערך בסין, 2,404 חולים עם חשד לשבץ חריף ולחץ דם סיסטולי גבוה (גדול או שווה ל-150 מ"מ כספית) שהוערכו באמבולנס תוך שעתיים לאחר הופעת הסימפטומים, חולקו אקראית לשתי קבוצות. קבוצה אחת קיבלה טיפול מיידי באורפידיל תוך ורידי להורדת לחץ הדם הסיסטולי וקבוצה אחרת טופלה בטיפול מקובל לניהול לחץ דם.

הזמן החציוני בין הופעת הסימפטומים להתחלת הטיפול היה 61 דקות, ולחץ הדם הממוצע היה 178/98 מ"מ כספית. בעזרת הדמיה אושש שבץ מוחי ב-2,240 מהמשתתפים, מתוכם 46% עברו שבץ דימומי ו-54% שבץ איסכמי.

בזמן ההגעה לבית החולים, לחץ הדם הסיסטולי הממוצע בקבוצת ההתערבות היה 158 מ"מ כספית, לעומת 170 מ"מ כספית בקבוצת הטיפול הרגיל. תוצאת היעילות העיקרית היתה מצב תפקודי כפי שהוערך על ידי שינוי הציון בסולם Rankin לאחר 90 ימים.

לא היה הבדל בין שתי הקבוצות במונחים של ציוני תוצאות תפקודיות ובשכיחות של תופעות לוואי חמורות, אך המחקר הראה תוצאות שונות מאוד בחולים עם שבץ דימומי לעומת אלה עם שבץ איסכמי.

הפחתת לחץ דם טרום-אשפוזית היתה קשורה לירידה בסיכויים לתוצאה תפקודית גרועה בקרב חולים עם שבץ מוחי אך לעלייה בתוצאות גרועות בקרב חולים עם איסכמיה מוחית.

אנדרסון, שהוביל בעבר ניסויים של בקרת לחץ דם בחולי שבץ - חלקם הצביע על תועלת של הורדת לחץ דם במטופלים עם שבץ דימומי - אומר שתוצאות הניסוי הנוכחי ברורות יותר. "מעולם לא ראינו אפקט ברור כמו שהיה בניסוי זה", אמר. "לא רק שהראינו שהפחתה מוקדמת של לחץ הדם בחולי שבץ דימומי שיפרה את התוצאה התפקודית, היא גם הפחיתה דימומים במוח, שיפרה את ההישרדות ואיכות החיים והפחיתה את סיבוכי הניתוח והזיהום".

תוצאות הניסוי ביחס לחולי שבץ איסכמי עשויות להיות שנויות במחלוקת כיוון שההנחיות הנוכחיות ממליצות על לחץ דם קטן מ-185 מ"מ כספית סיסטולי לפני התחלת הטרומבוליזה מחשש לדימום תוך מוחי. "אם מטופל מדמם, הגיוני שלחץ דם גבוה יותר יחמיר את זה", אומר אנדרסון, "אבל כאשר לחולה יש עורק חסום ואיסכמיה במוח, נראה כי יש צורך בלחץ הנוסף כדי לשמור על אספקת חמצן לרקמה האיסכמית".

כיוון שלא ניתן לבצע אבחנה מדויקת בין שבץ איסכמי לבין שבץ דימומי ללא בדיקת CT, אנדרסון מדגיש כי נכון לעכשיו, לא ניתן לבצע כל פעולה על לחץ הדם באמבולנס. לדבריו, "יש עניין רב בפיתוח סורק מוח קל לשימוש באמבולנסים, אבל ייקח זמן עד שמכשיר כזה יהיה זמין. לעת עתה, אבחון מהיר של סוג השבץ המתרחש עם הגעת החולה למיון ופעולה מהירה לשליטה בלחץ הדם לחולי שבץ דימומי הם קריטיים לשימור תפקוד המוח".

במאמר מערכת נלווה מצביע ד"ר ג'ונתן אדלו מהמחלקה לרפואת חירום במרכז הרפואי בית ישראל דיקונס, בבוסטון, על מוגבלות בהכללת ממצאי הניסוי ובין השאר שימוש באורפידיל להורדת לחץ דם, שאינו זמין בארה"ב, העובדה שכל החולים סינים ורגישות גבוהה במיוחד של סריקות CT ראשוניות באיתור סימנים גלויים של איסכמיה או אוטם בחולים בשבץ איסכמי חריף.